LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PORGRAMI

 

           Meslektaşım Sayın Halk Sağl.Uz.Hem.     Nuran AYDEMİR BAYRAM kaleminde Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı hakkındaki bilgilerini paylaştığı yazısını sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyarım. Kaleminize sağlık...   

        

LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PORGRAMI

Sağlık Bakanlığı HSGM

Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı Rehberi

Lejyoner hastalığı Legionellapneumophila ve daha az sıklıkla diğer Legionella türü bakterilerin yol açtığı bir hastalıktır.

Hastalığın seyri, ılımlı alt solunum yolu enfeksiyonundan tüm sistemlerin etkilendiği ağır klinik tablo ve ölüme kadar değişebilir. Hastalığın prognozu, konağın savunma mekanizmalarının durumuna bağlıdır.

Altta yatan hastalığa veya bağışıklık sisteminin durumuna göre fatalite hızı değişmekle birlikte toplum-kaynaklı vakaların %10-20’sinde, hastane-kaynaklı vakaların ise %10-40’ında ölüm gözlenebilmektedir.

 Hastalık etkeni Legionellaspp. doğal sulardan bina su tesisatlarına geçip yerleşebilir ve çoğalabilir. Bakterinin su sisteminden duyarlı bireye ulaşması sonucunda hastalık gelişir. Hastalık tek vaka ya da salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir.

Kişiden kişiye bulaş gözlenmemekle birlikte çevresel bir kaynaktan yayılarak salgın oluşturma potansiyeli nedeniyle halk sağlığı önemine sahiptir. Lejyoner hastalığı ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almakta olup hastalığın kontrolü amacıyla özel bir program yürütülmektedir.

Legionella’lar üreme şartlarına göre kokobasildenfilamentöz formlara değişebilen sporsuz, kapsülsüz, hareketli, biraz düzensiz gram negatif çomak bakterilerdir.

Bugüne kadar 40’ın üzerinde Legionella türü tanımlanmış, bazı türlere ait serogruplar ile birlikte Legionellaceae ailesi 60’dan fazla üyeye ulaşmıştır. Bunların sadece bir kısmı insanda hastalık ile ilişkilidir. En sık etken L. pneumophila olup diğer Legionella türlerinin çoğunda görülmeyen çeşitli invazyon ve virülans faktörlerine sahiptir.

 L. pneumophilaserogrup 1 (Sg 1) vakaların %75-80’inden, Sg 2 ve Sg 6 %10’undan sorumlu bulunmuştur. Bunları Legionellamicdadei, Legionellabozemanii, Legionelladumoffii ve diğer türler takip eder.

Klinik Özellikler L. pneumophila ve diğer Legionella cinsi bakteriler insanda genel olarak “lejyonelloz” terimi ile de adlandırılan başlıca üç tür hastalığa neden olur. Bunlar; soğuk algınlığı benzeri hastalık gibi seyreden Pontiac ateşi, pnömoni ile seyreden Lejyoner hastalığı ve solunum sisteminden diğer organ/sistemlere yayılımın gözlendiği Ekstrapulmonersendromlar’dır.

 

Lejyoner hastalığı’nıninkübasyon dönemi 2-10 gündür. Ilımlı bir alt solunum yolu enfeksiyonundan komaya kadar değişik ağırlıkta klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Hastalık yüksek ateş (>38.5°C), baş ağrısı ve diğer genel enfeksiyon bulguları ile başlar, akciğer tutulumu ile pnömoni gelişir. Kuru öksürük ve zorlu solunuma göğüs ağrısı eşlik edebilir. Öksürük hemen her zaman non-prodüktiftir; hastaların çoğu balgam çıkaramaz. Fizik muayenede hasta toksik bir görünümde olabilir.

 

Eğer kontamine bir su kaynağı yoksa Lejyoner hastalığı gelişmez. Lejyoner hastalığına yakalanma olasılığı, su kaynağının kolonizasyon düzeyi, maruz kalan kişinin duyarlılığı ve kontamine suya maruziyetin yoğunluğu ile ilgilidir.

Bakterinin bireye bulaşması ve akciğerlere ulaşmasında iki yol olduğu kabul edilir. Yaygın olarak kabul gören yol, solunum havasına çevresel kaynaklardan yayılan ve Legionella içeren su aerosollerinin solunmasıdır. Suyun bir kuvvet etkisi altında (soğutma-kulelerinin fanları, jakuzi ve duş başlıkları, sprey nemlendirme cihazları, dekoratif fıskiyeler...) aerosoller halinde havaya saçıldığı, Legionella içeren 5µm’den küçük aerosollerin solunum yolu ile alınarak alveollere ulaştıkları düşünülmektedir. Diğer önemli bulaşma yolu, Legionella içeren suyun aspirasyonu ya da orofarinkse yerleşmiş bakterinin solunum yollarına geçmesidir. Bugüne kadar insandan insana bulaşma gösterilememiştir.

 

Rutin Kontrol Önlemleri

Rurin kontrol önlemlerinin esasını tesisat mühendisliği ve iyi teknik bakım oluşturur; amaç su sisteminin Legionella bakterileri için cazibesini ortadan kaldırmaktır. Konaklama birimlerinde uygulanacak rutin kontrol önlemleri aşağıda yer almaktadır.

1.      Sıcak ve soğuk su tankları mutlaka uygun bir noktada tahliye musluklarına sahip olmalıdır. Böylece, belli aralıklarla tankların tümü ile boşaltılması, temizlenmesi ve dip sedimentinin uzaklaştırılması mümkün olur.

2.       Soğuk su tankları en az 6 ayda bir, sıcak su tankları ise en az yılda dört kez boşaltılıp temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

3.      Eğer bir sıcak su tankı veya sıcak su sisteminin bir kısmı bir hafta veya daha uzun bir süre ile bakım ve benzeri nedenlerle devre dışı kaldıysa, yeniden kullanıma sokulduğu andan itibaren suyun sıcaklığı en az bir gün süre ile 70°C’ın üzerinde tutulmalıdır.

4.      Sıcak su tanklarında bulunan suyun sıcaklığı yıl boyunca en az 60°C düzeyinde tutulmalıdır. Sıcak su tanklarına geri dönen su en az 50°C olmalıdır.

5.       Binanın her noktasında musluk veya duş başlıklarından akıtılan sıcak suyun sıcaklığı 1 dakika içinde 50-60°C arasında bir sıcaklığa ulaşabilmelidir.

6.      Sıcak su ısıtıcı tanklarında, soğuk su girişi veya sıcak dönüş suyu bağlantısı doğru yapılmamışsa durgunluk olabilir. Bu durgunluk, bağlantı noktalarının değiştirilmesi ile giderilmelidir.

7.       Su dağıtım sistemi, su akımının olmadığı ya da çok yavaş olduğu kısımlar (herhangi bir ölü-bağlantı/boşluk) barındırmayacak şekilde düzenlenmelidir. Tespit edilen bütün ölü boşluklar hemen yok edilmeli, kullanılmayan dallanmalar kaldırılmalıdır.

8.       En önemli ölü boşluk oluşumları, kullanılmayan muslukların gerisinde kalan su borularıdır. Konaklayan olmadığında bir süre için boş kalan odalarda musluk ve duş başlıklarının ardında ölü boşluklar kolayca meydana gelebilmektedir. Bunu önlemek için, kullanılmayan odaların musluk ve duş başlıklarından su her gün 3-5 dakika akıtılmalıdır.

9.       Duş başlıkları ve musluk filtreleri kireç tabakası gelişmesine neden olur. Bunların kullanımından kaçınılmalıdır ya da düzenli aralıklarla (ortalama ayda bir) kireç çözücülerle rejenere edilmelidir.

10.   Eğer kullanılmıyorsa, soğutma kuleleri boşaltılmalı ve temizlenmelidir. Kullanımda olan soğutma kuleleri yılda en az 2 kez mekanik olarak temizlenmeli, tortu ve sediment tamamen uzaklaştırılmalı, organizmaların üremesini engellemek için uygun biyosidler düzenli olarak kullanılmalıdır.

11.   Kalorifer sistemi en az yılda bir kere temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

12.   Eğer konaklama birimi yılın belli dönemlerinde kapalı tutuluyorsa, sezon başında misafir kabul etmeden önce aşağıdaki önlemleri yerine getirmelidir. Bu işlemler sırasında konaklama birimi yetkilileri tarafından, konaklama biriminde konaklayan misafirlerin suyu içme-kullanma amaçlı kullanmamaları için gerekli tüm tedbirler ve önlemlerin alınması gereklidir. − Bütün sıcak su tanklarındaki suyun sıcaklığı 70°C’a kadar çıkarılmalı (heating) ve en az 24 saat süre ile bu düzeyin korunması sağlanmalıdır.

13.   Bütün sıcak su muslukları ve duş başlıklarından en az 5-10 dakika süre ile suyun akıtılması sağlanmalı (flushing), bu şekilde musluktan akan suyun sıcaklığı en az 60°C olmalıdır.  En az 24 saat süre ile musluklardan akan suyun sıcaklığı 60°C’ın üstünde tutulmalıdır.

14.   Ayrıca sıcak ve soğuk su sisteminin tümünde bakiye klor miktarı en az 3 ppm olacak şekilde hiperklorinasyon yapılmalı, en az 24 saat süre ile bu düzey korunmalıdır.

15.  Duş başlıkları ve musluklar temizlenmeli ve oluşan kireç tabakaları giderilmelidir.

 

16.  Soğutma kuleleri tümü ile boşaltılmalı, bütün tortu ve kirlilik uzaklaştırılmalıdır. İç yüzeyler temizlenmeli ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. Sistem yeniden kullanıma sokulurken etkili biyosidler uygulanmalıdır.

 

Merhabalar,

 

22 yıllık hemşirelik görevimin 8 yılını enfeksiyon kontrol hemşireliği yaparak sürdürdüm. Mesleğimi daima ön planda tutacak şekilde ne gerekiyorsa hakkıyla layıkıyla hem insan olmaya yakışır, hem de aldığımız eğitime yakışır şekilde sürdürdüm. Çoğu zamanımız motivasyon eksikliği veya hayal kırıklıklarıyla geçse de bu benim görevimi yapmama , sorumluluklarımı yerine getirmeme hiçbir zaman engel olmadı. Bir çok meslektaşım beni çok iyi anlayacaktır işimi ailemden önce tuttum. Enfeksiyon kontrol hemşireliği görevimi yürüttüğüm yıllarda Lejyonelle Kontrol Programı ile karşılaştık. Bakanlık tarafından rehber ulaştırıldı. Bizim yürüttüğümüz meslek daima rehberler ve kılavuzlar doğrultusunda ve bir dayanağı olarak yürütülecek işlerdir. O nedenle ilk yaptığım tatbikî rehberi güzelce okumak ve hastanemizde bu rehberde yapılması istenen konular üzerine neleri yaptık , nelerin yapılması gerektiğini tek tek sayfaları boyayarak notlar alarak belirledim. Enfeksiyon Kontrol Komitesi dönemsel toplantıları olur orada lejyonella kontrol rehberi bunları bunları ister diye görsel olarak ve gerekçeleriyle sundum. İşimizin profosyoneli olduğumuz için yönetimden her faaliyetimizle ilgili gerekli desteği görürüz. O açıdan gerekli düzenlemeleri hayata geçirmeye başladım.

Hastanelerde temizlik planına uygun hazırlanan temizlik çizelgelerine duş başlıklarının kireç çözücü ile ayda 2 defa temizlenmesi maddesini ekledim. Kullanılmayan duş başlıklarından 5- 10 dk kadar sıcak su akıtmaları konusunda farkındalık sağladım ki, bu bilgi onların günlük hayatlarında da aynı uygulamayı yapmalarını sağlayacaktır. Personel eğitimini yerinde ve uygulamalı olarak anlattım.

Teknik servis işbirliği ile sıcak suların ısısının ölçülmesi için ısı ölçer aldırdım ve hastanenin farklı köşelerinde sıcak suyun ısı ölçümünü yaptırarak çizelgeye günlük ısı kayıtlarının yazılması sağladım.

Soğutma kuleleri havalandırma ve kalorifer sistemi ile ilgili alınması gereken önlemleri teknik servis çalışma talimatına yazılı doküman olarak eklettim ve eğitim bilgi alışverişini yaptım. Sıcak su tankımızda tahliye musluğu yoktu, hemen uyum sağladılar ve tank borularına ara tahliye musluğu yaptırdılar.

Suların haftalık klor ölçümünü manuel cihaz ile zaten haftalık olarak kendim yapmakta idim ve devam ettim.

Klimaların temizliği ve dönemsel bakımları zaten yapılıyordu, ancak lejyonella önleyici olduğunun ben de farkında değildim daha sorgular ve takip eder oldum, bakım formlarını komitemize de verilmesini istedim. Ayrıca temizlik çizelgesini kontrol derken bu maddeyi inceledim.

Soğuk su depolarını yılda 2 defa rutin olarak temizletirdim.Buna yine dikkatle ve takiple devam ettim.Depomuz 150 yataklı hastane su deposuydu.Daha önceden 3 gün kadar depo su ile bekletilir sonra depo suyu binaya tahliye etmek için musluğu açılırdı. Ben bu yöntemi değiştirerek musluğun dolan kısmı da şebekeye verilen kısmını da sürekli açık bıraktırarak depo suyunun bekletilmeden sürekli devir daiminin sağlanması için teknik servisimize bildirdim ve böyle devam etti. Teknik servis ekibimize bu uyumlarından dolayı teşekkürlerimi sunarım.

Gelelim su depomuzun temizlik ve dezenfeksiyon gününe…Temizlik personellerimizden 3 kişi bu anlamda görev almakta idi. Onlara temizlik öncesi eğitimi verdim. Her zaman aynı kişileri tercih etmeye çalıştım. Hem neyi nasıl yapacaklarını iyi bilirlerdi hem de işten kaçmayıp sağ olsunlar fedakar ve çalışkan arkadaşlardı. Nisan gibi aylarda temizlik planlandığında işler daha kolay oluyordu ancak 6 ayda bir temizlik gerektiğinden ekim aylarına doğru tabi soğuk havadan dolayı personelimiz tatbikî zorlanmakta idi.

Tabi ben araştırmayı okumayı doğru işler yapmayı seven bir insanım. Bu depoların temizliğini yapan firmalar olduğunu öğrendim ve o dönemde ilkel şartlarda temizletmek yerine firma faaliyeti satın alma yoluyla bu işi hallettirme yöntemlerini de araştırdım. Ancak firmalardan bilgi almak amaçlı olarak ulaştığımda kullandıkları kimyasalları sundular bana, ancak ben bunların yeterli olup olmayacağına yönelik dayanak bulamadığım için riske girmeyi göze alamadım. O nedenle manuel temizlik ve dezefeksiyon yaptırmaya devam ettim. 8 yıl boyunca hastanemin su deposu senede iki defa kendi planlamam ve kendi gözetimim altında devam etti. Önceden de yaptırdığım bu uygulamada bilmeden de olsa Lejyonella pnömonisini önlemeye yönelik faaliyeti sürdürmüş oldum.

1 gün önceden hastane müdürümüz itfaiye ile görüşüp depo temizleneceğini, muhtemel su kesintisi olursa destek gerekeceğini bildirirdi. Belediyeyi arayıp su kesintisi olacak mı diye de sorardık. Acil bir durum olmazsa kesinti de olmuyordu. Yani itfaiyeye gerek hiç kalmamıştı.

Dediğim gibi her zaman yaptığım işlerin kontrolü bende olsun isterim. Hem de personele gidin çizmeleri giyin bugün depoyu temizleyin bana bitince haber verin de diyebilirdim.8 sene boyunca depo temizliğinin başından sonuna yanlarında oldum.

Su depolarını görmeyen bir çok kişi vardır tabiki kocaman bir sarnıç gibi düşününün. 20 kadar basamağı olan demir merdivenle deponun üstte bulunan giriş kısmına ulaşılıyor. Sonra tatbikî aşağıya yani depo zeminine inmek için de bir o kadar demir merdiven kullanarak iniliyordu. İlk sene depoya inildiğinde personele cep telefonu verdim, kendim inemiyorum tatbikî dışarıdaki merdivene tırmanıp az çok içeriyi görmeden de duramıyordum tabi. Ben böyleyim yapacak bir şey yok. Cep telefonu ile zeminde 10 cm kadar su kalmış oluyor o alanı resimliyor yapılan işleri duvar fırçalamayı, dipte kalan kumlu çamurlu suyun tahliye işlemlerini resimliyor. Baktık ki içte aşağıya inen merdivenin suya temas ettiği için paslanmış bunu tabi enfeksiyon komite olarak değişimini hemen talep ettik. Merdiven tamamen oradan kesildi, yerine katlanabilir seyyar merdiven yaptırıldı. Temizlik bitince merdiven depo içinde bırakılmamış oldu. Bu süreçte teknik servis daima yanımızda ve iletişim halinde oldu.

 

Evet temizlik personellerimizden ikisi aşağıya inerdi. Tulum , çizme, gözlük eldiven gibi koruyucu ekipmanları kullanırlardı. Ayrıca zor şartlarda da olsa o merdivenlerden kova, maşrapa, hortum, fırça, çamaşır suyu gibi temizlik malzemelerini de önce merdivenlerle yukarı taşır, sonra da aşağıya inen merdivenler ile aşağıya indirirdi. Onların emeğine yüreğine sağlık demeden geçemem. Depo öncelikle kaba kirlerinden bol su ile arındırılırdı. Sonrasında yüksek düzey dezenfeksiyon dediğimiz 1/10 çamaşır suyu ile tüm duvarlar ve zemine temas edecek şekilde uygulandı. Sonrasında iyice durulandığından emin olacak şekilde yaklaşık bir saatinde üzerinde fırça darbeleri de kullanılarak tüm depo iyice durulanıyordu. Zeminde kalan sular tamamen dışarıya alttan tahliye oluyordu. Ben tabi ilk başta zeminde biriken ve ne yaparsan yap kaçınılmaz olan çamur su yerine şimdi billur gibi akan suyu gördükçe nasıl mutluyum bir bilseniz…

Bu arada dışarıda temizlik personeli ve teknik servis çalışanları depo çevresinde bulunan alanların temizliğini ve çevre düzenlemesini yapmaktaydılar. Bazı demirbaş atıklar hastane çevresinde arka bahçede birikirdi onların alınması için söylene söylene dururdum, bir süre sonra alınırdı falan…

Sonra personelimiz başarılı bir şekilde depodan dışarıya çıkıyordu. Onlara yürekten teşekkür ederdim. Gerçekten aldıkları para helal ve bereketli olsun derim.

Kışa denk gelen (ekim gibi yaklaşık ) temizliklerde tabi üşüyorlardı. Hasta olmasınlar diye daha pratik daha hızlı temizlik yapmalarını söylerdim. Çıkar çıkmaz en yakınımızda çamaşırhanemiz var orası ortam gereği gayet sıcak olurdu. Bir de elektrikli ısıtıcı açtırıp iyice ısınana kadar orda kalmalarını sağlardım. Bazen gerek yok üşümedik derlerdi, bazen de ısınırlardı.

Bu arada hastane içinde yapılacak bir sürü iş de beni beklerdi. Acil olanları halletmek için ara sıra hastane içine gidip gelirdim. Telefonum genelde susmazdı, Mutlaka bir şeyler danışan soran ulaşmaya çalışan olurdu. Hepsine bir şekilde yardımım veya desteğim olurdu. Çalıştığım enfeksiyon hastalıkları uzmanlarından biri bana ‘’sen hastanenin annesi gibisin, sanki bir gün anne evde olmayınca işler karışır ya, sen olmassan öyle olacakmış gibi’’ demişti bana. Bu söz beni özetlemiştir sanırım.

Bu şekilde belki unuttuğum hatırlayamadığım bir çok detay vardır. 3 yıldır Halk Sağlığı Hizmetlerinde ARGE faaliyetlerinde görevliyim çünkü. Eski günlere dair yazmak istedim. Bu çalışmayı ve faaliyetimizi öncesi ve sonrası halinde resimleyerek komite toplantılarımızda sunardım. Benden sonrakilere de örnek olması açısından bence değerli bir kaynak olarak bilgisayarımda hepsi kayıtlı halde bıraktım.  Bilmiyorum süreç ne şekilde devam eder ancak ben enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifika programında ne öğrendiysem hepsini tıpkı bu depo temizliğinde anlattığım şekilde okuyarak, yenilikleri takip ederek, uygulama anında kontrol ederek ve en önemlisi sahiplenerek yürüttüm. 22. yılımı çalışıyorum. Haliyle bir çok şehirde bir çok kurumda görev aldım. Hemşire olarak acil, kardiyoloji , genel cerrahi kliniklerinde çalıştım, nice nöbetler tuttum. Oralarda da hakkını vermek için yorulmak bilmedim diyebilirim. İnşallah da öyledir. Bizim mesleğimiz çoğu zaman doğru tabir olacaksa önemsenmemiş olabilir ama tüm meslektaşlarım gibi ben de aldığımız eğitimler ve yetiştirilmemiz gereği ne gerekiyorsa yaptık ve yapmaktayız. Hemşire, okuyan, araştıran, gelişmeleri takip eden, lider olan, eğitimci yönü kuvvetli, fayda sağlamaya odaklı harika bir mesleği yerine getirir.

Bu anlamda geriye dönüp baktığımızda iyi işler yaptık diyelim. Tüm zorluklarına rağmen sabır ve şükür ile bugünleri yaşadık ve mesleğin gerektirdiklerini her türlü güzel işler ve projeler ile devam ettirmekteyim. Tüm iyi dileklerimle…

                            

   Selam, sevgi ve muhabbetle     

       Halk Sağl.Uz.Hem.     Nuran AYDEMİR BAYRAM